易榕：非典型肺炎中的美国商业健康险市场和医疗服务

容易滋生浪费的、较低实用性的，甚至有害于患者身体健康的保健服务项目，历来为各界所诟病。布什医改制订10年以来，州政府对政府大幅推进以保健实用性和许多人身体健康为内外的偿付体制推行，即Accountable Care Organization （ACO）种系统，将以外可能性归还给实质上保健政府机构，进而下降不必要的保健工程建设。基本上几年内，商贸身体健康险新公司争相效法也更进一步了类似的推行。

ACO是一个大型综合保健信息之之前心，整体能应付患者全部的保健消费。从纯财务的角度看，ACO的总盈余可以阐释为：

总盈余=病数目总量×患者上年保健支出×微调q（除此以外身体健康可能性、邻近地区区别）

对于成熟阶段的大型保健信息之之前心来说，总盈余整体稳定而且推知。要有营收就必需在确保许多人身体健康的新的努力控费防病。较低实用性和无效的保健服务项目等于减较低成本下降结余，因此护理不当就会有极大变革。ACO种系统基本上几年一直大大增长，但极其适用于所有的寿险新公司和保健政府机构。在COVID-19非的现代肺结核愈演愈烈在此之之前，fee for service仅仅是主流的偿付意图。

三、非的现代肺结核之之前的宾夕法尼亚州商贸身体健康险和保健服务项目

（一）非的现代肺结核失控

自2020年1年底21日至12年底30日，宾夕法尼亚州本土确诊COVID-19患者累计逾1900500人，幸存者数目超过了33500人。非的现代肺结核初发时传染还都是集之之前在几个国际化大都市。第二的卡非的现代肺结核高峰发生地7—8年底时有，当时居家令其松弛，各的县争相开始重启社会发展活动。入秋以来，尤其经过了11年底底的感恩节和12年底的圣诞节，每日导入发生率居高不下。因地域、偏远地区政客、文化、保健条件和防控举措的区别，COVID-19对各的县的直接影响大相径庭。人口集之之前的大都市传染率和幸存者率曾经直至高于其他邻近地区，那时候这个趋势仍然显然逆转。

（二）保健支出整体下滑，相同类别的保健工程建设深受直接影响不一

非的现代肺结核愈演愈烈初始的2020年3—6年底，患者深受限于居家令其、恐于被传染，保健服务项目利用率全面骤降。4年底份是2020年保健支出的最较低点，比之前一年较低了左右1/3。康复率曾直至不到往年的60%。患者自认为可以暂缓原订的工程建设，如乳腺癌、膀胱癌和宫颈癌排查，甚至比往年增高了约90%。至7—8年底保健服务项目利用率才开始逐步回落。相比康复和护理服务项目，处方药的支出变化深受直接影响不大，只比2019年较低了0.5%。12年底初的统计数据显示，全美保健开支比上一年年末急剧下降了2.4%（见图2）。

非的现代肺结核下，在传统习俗fee for service偿付意图下的保健服务项目政府机构盈余大幅下滑。第一的卡非的现代肺结核最情况严重的时候，一些规模小的保健政府机构因现金流不足而财务危机，以外之之前等甚至大型保健政府机构裁员或停薪解雇。据宾夕法尼亚州新竹县政府统计数据，2020年3年底下旬到4年底初，保健服务项目业裁员达43000人。至4年底底，保健服务项目业裁员高达140500人。

比起，接深受ACO偿付意图的保健政府机构盈余保持一致。鲜明的对比使一些在fee for service偿付意图下的保健服务项目政府机构开始认真考虑到向ACO种系统蜕变。然而这是一个与时时有障碍赛、与非的现代肺结核对赌的过程。一方面，ACO种系统不能一蹴而就，必需时时有准备和财力投入，继续搭建内外组织架构和业务种系统，更要规划结构设计承担财务可能性的能力和统计学能力，有多重门槛必需穿越。即使前身了ACO，做到护理不当的变革、真正做到以许多人身体健康为内外的防病控费仍需时才。另一方面，ACO种系统下正因如此成功的的现代也少有失败的例子，很多大保健政府机构对于这个种系统望而却步。接种下线开始总批量生产接种、新一届对政府垮台后，如果非的现代肺结核在短期内能得到理论上操纵，保健消费显著回落，这些政府机构向ACO蜕变的动力就不就会极大。

（三）转向远程保健

为了确保患者就诊同时维持现金流，不少诊所和保健政府机构开通了远程保健和本站上问诊。非的现代肺结核初发时，率可先实践远程保健的政府机构还常被邀请与业界同行离本站分享经验。州政府对政府也通过紧急法令，拓宽了Medicare远程保健的服务项目内容，并确保在非的现代肺结核期时有，离本站问诊工程建设的费率与会面时就诊保持一致。据宾夕法尼亚州CDC统计数据，远程保健在总保险费之之前的占到比从2019年6年底的0.16%减较低到2020年6年底的6.85%。在7—8年底非的现代肺结核稍微得到操纵后，离本站问诊的流总量也就是说急剧下降。重回11年底后，天气升温且非的现代肺结核操纵不力，远程保健的就诊总量就又大大回落。

宾夕法尼亚州远程保健蜕变仍然有较长时时有。现今，州政府对政府的护理目录上将近有250个远程服务项目工程建设，除此以外COVID-19非的现代肺结核期时有80多个临时减较低的工程建设。这些工程建设适用于新患者和已建档的患者，可以是实时（如扬声器或电话问诊）或非实时的（如读片），可以是双向（患者与医生双方都直接参与）或单向的（如读片），一些工程建设在临床标准规范允许的情况下可以仅用扬声器，也有一些工程建设要求必需有扬声器和扬声器。

在宾夕法尼亚州零售商，远程保健的蜕变不是纯粹的高效率难题，还必需有配套的偿付体制。在fee for service偿付意图下，远程保健工程建设有否能重回护理目录，费率高较低是关键。在ACO种系统下，因为总额盈余相对比较简单，远程护理意图灵活便利而且相对成本比会面时问诊较低，就会更极其容易被采用。离本站问诊还有一个意想不到的高效率，就是让医务人员能直接观察到患者的居家情形和生活生态环境，例如，行动不便的患者亲戚家具有否摆设合理、家庭成员对患者的照顾和态度等。对患者的深入接触更进一步身体健康管理，防病控费。

（四）信念身体健康和不当身体健康

COVID-19不仅是一个直接影响多个消化道的情况严重的病原，人们致使彻底改变生活和社交意图，对心理身体健康的直接影响也极其大。宾夕法尼亚州CDC调查3发现，2020年4—6年底时有，41% 的深受访漫长了仅仅一种不良心理情形，26%的深受访显现出来与冲击有关的反应或后遗症，13% 的深受访开始或减较低使用具依赖性的药物以应付COVID-19，11%的深受访在30天内曾认真考虑到过服毒。与此同时，对信念身体健康和不当身体健康附属该医院服务项目的消费减较低。因其纯建议书与生俱来，较极其容易做到离本站问诊，据弘道建议书统计数据4，信念身体健康和不当身体健康附属该医院服务项目支出占到全部远程保健的保险费支出高达44%。

（五）2020年商贸身体健康险保险费急剧下降，短期显现出来超额利润

宾夕法尼亚州有900多家商贸身体健康险新公司，其之之前，最大的25家新公司加起来占到有零售商左右73%的份额5，其他之之前小新公司多涵盖的县内业务，有些甚至只在的县内外分邻近地区百货新公司。非的现代肺结核之之前，各新公司因其体总量、业务本站、地理分布和业务种系统的相同，深受到相同程度的直接影响。

整体来说，商贸身体健康险新公司虽然减较低了非的现代肺结核测定和治疗的直接保险费，但其他常规保险费下降的曲率半径更大，不少新公司赔付率（medical loss ratio， MLR）直至较大于州政府立法规定的80%。为了可能就会因MLR过较低而引发保费返还，寿险新公司争相设法减较低就会员的福利。同时，为了借助网络内的该医院诊所渡过财务难关，很多寿险新公司也共享了现金垫付。

（六）2021年商贸身体健康险产品结构设计和市价

宾夕法尼亚州身体健康险产品的结构设计和市价都在之前一年春夏季完成。2021年的身体健康险保费是在2020年3—4年底制订的，而那时宾夕法尼亚州国内对新冠HIV的传染机制、护理和传染病意图的接触还都极其可用。信息可用加上非的现代肺结核走势紧迫，这对于负责产品结构设计和市价的精算师们是个巨大的单打独斗。总体来看，2021年的保费与2020年整体起码，但有以下几点业界极其关注：

●宾夕法尼亚州商贸身体健康险零售商褶皱主要深受医疗保健、盈余和年龄直接影响。非的现代肺结核产生大规模失业和停薪，而且在大幅反复，使得参保人在褶皱时有移动，产生各个褶皱出生率、就诊种系统和保险费形态发生变化。

● 对政府紧急救人政策的力度和一般来说就会继续直接影响宾夕法尼亚州的医疗保健率和宏观社会发展表现。业界对2021年的宏观社会发展形势预判有可能假定误差。

● 接种的安全性、理论上性和时效还待考察。现今，我们接触到的寿险新公司都表示寿险计划就会覆盖面积新冠接种。

● 医学界现今对新冠肺结核患者的之之前长期身体健康和保健消费尚不明了。

● 被推迟原订的择期手术、常规筛查等保健服务项目有否在更进一步就会有井喷式的保险费，有否就会对保健政府机构产生冲击、对保险费产生重大直接影响。

● 从长远来看，强迫永久性期、社就会社会发展和特异性护理的放缓对慢性病原和心理身体健康假定重大直接影响，可能就会减较低更进一步的保健服务项目利用率。

四、结束语

更进一步的一到两年，随着接种的总批量生产和广泛接种，非的现代肺结核反复的人口为120人和曲率半径就会逐步增高，各种社会发展社就会活动也就会愈来愈正常。COVID-19危机之之前宾夕法尼亚州零售商显现出来的各种应激机制和创新，有否就会持久下去，那时候下有定论还为时尚早。愿意通过本文，读者能接触其之之前的经验教训，以期对非的现代肺结核后之之前国的医疗行业有功用。

作者在此感谢Milliman宾夕法尼亚州同事Wendy Liu和Annie Man的协助，以及兼职Jonathan Mu共享的文化背景研究。

1．病原寿险（sicknessinsurance），针对因伤愈而丧失社会活动能力的盈余减免寿险；身体健康险（health insurance），囊括因伤愈随之而来的康复和其他护理服务项目导致的支出。

2.https：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealth Expend Data/．

3.https：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6932a1-H.pdf．

4.https：//www.milliman.com/en/insight/the-emerging-need-for-telehealth-approaches-for-the-treatment-of-mental-illnesses．

5.Ng， M．， Ng， K．， Song， S．， Emara， A．， et al“U.S． Healthcare Insurance Market Concentration from 2001 to 2016： IncreasedGrowth in Direct Written Premiums and Overall Decreased Market Consolidation”，Cureus． 2020 Mar； 12（3）；e7491．

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